維生素D營養(yǎng)狀況評價及改善專家共識

中國營養(yǎng)學(xué)會健康管理分會
中華健康管理學(xué)雜志, 2023,17(4): 245-252

【摘要】維生素D是人類必需的一種脂溶性維生素，除發(fā)揮調(diào)節(jié)鈣磷代謝、維持骨健康的功能外，還參與組織細(xì)胞的分化、增殖和免疫調(diào)節(jié)。維生素D缺乏涉及各個年齡，對兒童、孕產(chǎn)婦和中老年人群的影響尤為突出。維生素D營養(yǎng)狀況分為正常、不足、缺乏、中毒四類。維生素D缺乏是全球性問題，其主要原因是陽光直接暴露不足、膳食中缺乏維生素D。孕婦、膚色深的人群(黑人、西班牙人、皮膚黑色素增加者)、肥胖者、兒童和老年人是維生素D缺乏的高風(fēng)險人群。維生素D缺乏會導(dǎo)致佝僂病、骨質(zhì)軟化癥、手足抽搐癥、骨質(zhì)疏松癥，并與癌癥、心血管疾病、糖尿病、慢性腎臟病、自身免疫疾病等相關(guān)。維生素D營養(yǎng)狀況評價應(yīng)依據(jù)維生素D缺乏的病因、臨床表現(xiàn)、血生化及骨骼X線檢查，測定血清25(0H)D水平是最可靠的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在普通人群中因地制宜進行維生素D營養(yǎng)狀況評價，根據(jù)風(fēng)險及合并危險因素的情況進行分層干預(yù)。對于維生素D水平正?；虿蛔闳巳海瑧?yīng)積極預(yù)防維生素D缺乏；對維生素D缺乏者，可通過增加戶外活動、日光照射時間、改善膳食維生素D攝入、補充維生素D制劑和鈣劑等方法維持機體維生素D的正常水平。本共識綜合國內(nèi)外最新研究進展，結(jié)合我國國情，對維生素D的營養(yǎng)現(xiàn)狀、缺乏原因及健康風(fēng)險、評估意義與方法、改善措施等方面展開充分討論，基于循證醫(yī)學(xué)相關(guān)成果，達(dá)成專家共識，對于推動在基層和健康體檢(管理)機構(gòu)開展維生素D營養(yǎng)狀況評價和干預(yù)具有一定指導(dǎo)意義。

【關(guān)鍵詞】 維生素D；維生素D缺乏；維生素D過量；營養(yǎng)狀況；評價；共識

維生素D是人類必需的一種脂溶性維生素，為開環(huán)固醇類物質(zhì)。20世紀(jì)30年代初，人們發(fā)現(xiàn)了維生素D并確定了化合物結(jié)構(gòu)。維生素D的主要作用為調(diào)節(jié)鈣磷代謝，對骨骼神經(jīng)肌肉系統(tǒng)正常功能的維持有重要作用；近年來的大量研究證實維生素D還具有骨骼外健康效應(yīng)，參與組織細(xì)胞的分化、增殖和活性調(diào)節(jié)，對機體免疫功能具有調(diào)節(jié)作用。
維生素D缺乏和不足是全球公共衛(wèi)生問題之一，涉及各個年齡，對兒童、孕產(chǎn)婦和中老年人群的影響尤為突出。為了更加科學(xué)有效地進行維生素D營養(yǎng)狀況評價，我們對國內(nèi)外關(guān)于維生素D的基礎(chǔ)與臨床研究進行全面回顧與分析，結(jié)合我國國情撰寫本共識，對維生素D營養(yǎng)狀況評價的篩查對象、篩查方法和干預(yù)方式作出了規(guī)范化建議，旨在為維生素D營養(yǎng)狀況評價及改善提供切實可行的循證指導(dǎo)。

第一部分 概述

一、維生素D營養(yǎng)狀況判定

維生素D是一類具有環(huán)戊氫烯菲環(huán)結(jié)構(gòu)的化合物，由類固醇衍生而來，溶于脂肪溶劑，對熱、堿較穩(wěn)定。維生素D主要在陽光照射下再經(jīng)皮膚合成，也可從飲食中少量攝取，其中動物食物來源的為維生素D₃,植物食物來源的為維生素D₂。食物中攝入的維生素D主要在空腸、回腸與脂肪一起吸收，然后在肝臟經(jīng)25羥化酶的催化合成25羥維生素D[25-hydroxyvitamin D,25(OH)D],最后在腎臟經(jīng)過1α位羥化成為1,25-雙羥維生素D[1,25-dihydroxyvitamin D,1,25(OH)₂D]發(fā)揮生物學(xué)功能。需要注意的是，維生素D在體內(nèi)還有其他40余種代謝產(chǎn)物，均發(fā)揮不同程度的生理功能，因此，如有維生素D缺乏，單一補充活性維生素D是不恰當(dāng)?shù)摹?span style="text-decoration: underline;">維生素D及其代謝產(chǎn)物主要通過與維生素D結(jié)合蛋白結(jié)合運輸?shù)礁鱾€靶器官，與維生素D受體結(jié)合發(fā)揮其相應(yīng)的生物學(xué)效應(yīng)。最后，被24-羥化酶進一步羥基化而滅活，分解成水溶性代謝物，最終通過膽汁和尿液排出體外。25(0H)D是血液中維生素D的主要循環(huán)形式，穩(wěn)定性好，是公認(rèn)的評價人體維生素D營養(yǎng)狀況的可靠指標(biāo)，主要包括25(0H)D₂、25(OH)D₃兩種形式，其中25(0H)D₃是血液中維生素D的主要存在形式；1,25(0H)₂D是維生素D在體內(nèi)的活性形式。維生素D營養(yǎng)狀況可以分為4類：正常、不足、缺乏、中毒。2022年歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學(xué)會(EuropeanSociety for Clinical Nutrition and Metabolism, ESPEN)微量營養(yǎng)素指南建議對所有維生素D消耗或缺乏風(fēng)險的人群，進行維生素D狀態(tài)測定。

1.維生素D水平正常：人體25(0H)D水平正常參考判定值見表1。
2.維生素D不足：當(dāng)人體血清(血漿)25(0H)D含量低于正常人群的參考判定值，但高于缺乏參考判定值時，可判定為維生素D不足。
3.維生素D缺乏：當(dāng)人體血清(血漿)25(OH)D含量低于缺乏的參考判定值時，可判定為維生素D缺乏。長期維生素D缺乏與兒童佝僂病、成人骨質(zhì)軟化癥、骨質(zhì)疏松癥有關(guān)。
4.維生素D中毒：人體攝入過量的維生素D，出現(xiàn)煩渴、多飲、多尿、腎結(jié)石或鈣鹽沉著等高鈣血癥的表現(xiàn)、伴有高鈣尿和低甲狀旁腺素血癥，稱為維生素D中毒，此時血清25(0H)D多>224μg/L(560 nmol/L)。其常見原因有：短期內(nèi)多次給予大劑量維生素D治療佝僂??；或預(yù)防量過大，每日攝入維生素D過多；或大劑量維生素D數(shù)月內(nèi)反復(fù)肌肉注射；或誤將其他骨骼代謝性疾病或內(nèi)分泌疾病診為佝僂病而長期大劑量攝入維生素D等。不同年齡人群維生素D可耐受最高攝入量見表2。

注：25(0H)D單位換算系數(shù)=2.5nmol/L。

注：維生素D單位換算系數(shù)1μg=40U。

二、維生素D營養(yǎng)狀況現(xiàn)狀

維生素D缺乏是一個世界性的問題。造成維生素D缺乏流行的主要原因是陽光直接暴露不足、膳食中缺乏維生素D。孕婦、膚色深的人群(黑人、西班牙人、皮膚黑色素增加者)、肥胖者、兒童和老年人是維生素D缺乏的高風(fēng)險人群。全球約30%～60%的兒童和成年人存在維生素D缺乏和不足；歐洲國家的維生素D缺乏率為6.9%～81.8%。國外一項研究發(fā)現(xiàn)36%的孕婦缺乏維生素D。《2015-2017年中國居民營養(yǎng)與健康狀況監(jiān)測報告》顯示，2016-2017年中國6～17歲兒童青少年血清維生素D缺乏率為18.6%；男童血清維生素D缺乏率為15.0%,女童為22.7%；城市兒童青少年血清維生素D缺乏率為18.7%，農(nóng)村兒童青少年為18.5%；2015年中國≥18歲人群血清維生素D缺乏率為21.4%；男性血清維生素D缺乏率為16.1%，女性為26.8%；城市居民血清維生素D缺乏率為24.7%，農(nóng)村居民為17.8%。

三、維生素D缺乏或過量的健康風(fēng)險

維生素D缺乏癥主要表現(xiàn)為骨骼疾病，在兒童稱為佝僂病，成人依缺乏程度的不同可引起骨質(zhì)疏松癥或骨質(zhì)軟化癥。除與骨骼疾病明確相關(guān)外，維生素D也可能與一些疾病有相關(guān)性，如癌癥、心血管疾病、糖尿病、慢性腎臟病和自身免疫性疾病等。

(一)維生素D缺乏

1. 佝僂病

佝僂病常發(fā)生在日照不足、喂養(yǎng)不當(dāng)?shù)膵雰阂约俺錾笊L較快的早產(chǎn)兒。佝僂病患兒的主要表現(xiàn)為手足搐弱、枕禿等低鈣血癥相關(guān)的神經(jīng)肌肉癥狀，以及牙齒萌出延遲、骨骼生長障礙、畸形和易彎曲等。其他造血、免疫等器官功能可能也受到影響。佝僂病典型的骨骼畸形表現(xiàn)為方頭、雞胸、漏斗胸、念珠肋、O型腿和X型腿等。佝僂病一般多見于6個月以內(nèi)嬰兒。

2. 骨質(zhì)軟化癥

成年人維生素D缺乏主要表現(xiàn)為骨質(zhì)軟化癥，特別是妊娠和哺乳婦女以及老年人容易發(fā)生。其特點是骨組織礦化不足，骨密度下降。早期癥狀常不明顯，隨著骨軟化加重，主要表現(xiàn)為肌肉無力，脊柱、肋骨、臀部、腿部疼痛。嚴(yán)重者可發(fā)展為劇烈的全身骨痛，活動和行走時加重。

3. 骨質(zhì)疏松癥

骨質(zhì)疏松癥是慢性退行性疾病。其特征為骨密度降低、骨骼微觀結(jié)構(gòu)破壞，以骨骼疼痛、骨折風(fēng)險增加為特征。維生素D營養(yǎng)狀況差和鈣攝入量低是骨質(zhì)疏松和骨折發(fā)生風(fēng)險的重要危險因素。當(dāng)骨質(zhì)疏松癥患者的血漿25(0H)D濃度<10nmol/L(4μg/L)時，可能同時伴有血漿鈣磷水平降低。

4. 癌癥

維生素D與癌癥的相關(guān)性目前仍存在爭議。實驗室和動物研究表明，維生素D可能通過促進細(xì)胞分化和抑制轉(zhuǎn)移來抑制癌變并減緩腫瘤進展；維生素D可能具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)、促凋亡和抗血管生成作用。有研究發(fā)現(xiàn)血清維生素D濃度每增加50nmol/L,腫瘤發(fā)病率和死亡率總相對危險度分別為0.89(95%CI=0.81～0.97)和0.83(95%CI=0.71～0.96),呈中度負(fù)相關(guān)。一項薈萃分析納入了前瞻性研究，評估血清25(OH)D水平與癌癥發(fā)病率(8項研究)或癌癥死亡率(16項研究)之間的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)隨著血清25(0H)D水平每增加20nmol/L(8μg/L),癌癥風(fēng)險降低7%,癌癥死亡率降低2%。3項薈萃分析顯示，補充維生素D不會影響癌癥發(fā)病率，卻可顯著降低12%～13%的癌癥總死亡率。但也有相關(guān)研究證明血清維生素D濃度的增加并不增加結(jié)腸癌、乳腺癌、前列腺癌、肺癌的發(fā)生風(fēng)險。同時，有研究結(jié)果顯示，補充維生素D對腫瘤的發(fā)生無影響，與安慰劑相比，補充維生素D并不會降低乳腺癌、前列腺癌、結(jié)腸癌的發(fā)生風(fēng)險。一項納入10項試驗的薈萃分析研究結(jié)果顯示：腫瘤發(fā)生的總RR為0.98(95%Cl=0.93～1.03),在各亞組中分析，即使補充維生素D濃度>100nmol/L仍不能減少腫瘤發(fā)生。

5. 心血管疾病

多項研究表明，維生素D與高血壓有一定關(guān)聯(lián)，高血壓患者補充維生素D可減少心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生同。低水平血清25(OH)D,可導(dǎo)致代謝綜合征的發(fā)生率升高，出現(xiàn)高脂血癥、胰島素抵抗、高血壓，這些均是心血管疾病發(fā)生的高危因素。觀察性研究支持較高的血清25(OH)D水平與較低的心血管疾病發(fā)病率和死亡率風(fēng)險之間存在關(guān)聯(lián)。例如，一項薈萃分析納入了34項觀察性研究，這些研究對180667例參與者(平均年齡>50歲)進行了13-32年的隨訪，結(jié)果顯示，基線血清25(0H)D水平與心血管疾病事件總數(shù)(包括心肌梗死、缺血性心臟病、心力衰竭和卒中)和死亡風(fēng)險呈負(fù)相關(guān)?？傮w而言，血清25(0H)D每增加25nmol/L(10μg/L),心血管疾病事件的風(fēng)險降低10%。對來自丹麥的247574例成年人進行了0～7年的隨訪，發(fā)現(xiàn)25(OH)D水平低[約12.5nmol/L(5μg/L)]和高[約125 mmol/L(50μg/L)]與心血管疾病、卒中和急性心肌梗死的死亡風(fēng)險較高相關(guān)。其他納人前瞻性研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，通過血清25(0H)D水平或維生素D攝入量測定的維生素D狀態(tài)降低與缺血性腦卒中、缺血性心臟病、心肌梗死和早死風(fēng)險增加之間存在關(guān)聯(lián)。

6. 糖尿病

維生素D對胰島β細(xì)胞有一定調(diào)節(jié)作用，胰島β細(xì)胞同樣含有維生素D受體，胰島組織同腎臟一樣表達(dá)1-α羥化酶。有研究給低水平維生素D患者以及2型糖尿病患者補充維生素D后，減輕了胰島素抵抗并且其血糖水平控制較好。低水平的25(OH)D可能與較低的HDL膽固醇水平、糖尿病、高血壓和代謝綜合征相關(guān)。有研究指出，缺乏維生素D可能與糖尿病及糖尿病前期的發(fā)生風(fēng)險增加密切有關(guān)。大規(guī)模隨機臨床試驗顯示，以1600～4000 U/d的劑量補充維生素D，可以控制血糖或降低糖尿病發(fā)病率。糖尿病腎病患者普遍存在維生素D不足，甚至缺乏，補充維生素D或活性維生素D可保護腎功能。維生素D可通過抑制腎素-血管緊張素系、改善內(nèi)皮血管功能、保護促足細(xì)胞、抗氧化應(yīng)激作用、抗炎作用、改善胰島素抵抗、抑制細(xì)胞因子途徑等多方面改善糖尿病腎病。但目前對于維生素D補充劑種類和確切劑量還存在爭議。

7. 慢性腎臟病

維生素D缺乏癥在一般人群中很常見，特別是在慢性腎臟病患者中普遍存在。補充維生素D可能對慢性腎臟病患者有益。維生素D狀態(tài)與慢性腎臟病的進展呈負(fù)相關(guān)，因此慢性腎臟病的診斷和治療指南建議將維生素D的水平維持在30μg/L或更高。“腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議”指南建議，應(yīng)考慮維持血清水平為25(0H)D<75 nmol/L(30μg/L)，以便為3期和4期慢性腎臟病患者提供預(yù)防和治療，并應(yīng)為血清25(0H)D水平<30μg/L的慢性腎臟病患者補充維生素D。在法國一項隊列研究中，當(dāng)血清25(0H)D水平<18μg/L時，腎透析患者死亡風(fēng)險增加了30%；比利時一項臨床研究的維生素D推薦劑量為>30μg/L。

8.自身免疫疾病

體內(nèi)維生素D含量水平與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)展發(fā)生關(guān)系密切，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病部位的巨噬細(xì)胞、關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞上均有一種特異性的維生素D受體表達(dá)。具有活性的維生素D與細(xì)胞內(nèi)的維生素D受體結(jié)合，既可以改善人體骨質(zhì)疏松，又可以作為催化劑促進人體T、B淋巴細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞抑制炎癥細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素-17、干擾素-γ等的合成，促進抗炎細(xì)胞因子的分泌，增強類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的免疫調(diào)節(jié)作用，改善患者的病情。我國類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者普遍存在維生素D受體不足與缺乏，并貫穿疾病始終。研究發(fā)現(xiàn)飲食中富含維生素D的婦女，發(fā)生類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的比例最低。補充維生素D可使自身免疫性疾病的風(fēng)險下降22%,長期補充維生素D有助預(yù)防自體免疫疾病，尤其對≥50歲人群。

(二)維生素D過量

過量的維生素D是有毒的。天然食物中維生素D含量通常很低，因此，天然食物引起的維生素D中毒極少發(fā)生，接受陽光暴露的人亦不可能發(fā)生維生素D中毒，但由于長期攝入大量維生素D補充劑所致過量或中毒時有發(fā)生。當(dāng)維生素D的攝入增加時，循環(huán)中25(0H)D的量增高，它是引起維生素D中毒的主要代謝物。在25(0H)D高水平時可和細(xì)胞內(nèi)1,25(0H)₂D的受體競爭，而減少了后者的正常形成。高維生素D血癥的患者血中25(0H)D濃度可能比正常個體高15倍，但1,25(OH)D₃水平通常沒有顯著變化。維生素D中毒最早出現(xiàn)的癥狀是食欲減退、厭食、煩躁、哭鬧、多汗、惡心、嘔吐、腹瀉或便秘，逐漸出現(xiàn)煩渴、尿頻、夜尿多，偶有脫水和酸中毒。嚴(yán)重病例可出現(xiàn)精神抑郁、肌張力低下、運動失調(diào)，甚至昏迷、驚厥等。在極端情況下，維生素D中毒會導(dǎo)致腎衰竭、全身軟組織鈣化(包括冠狀血管和心臟瓣膜)、心律失常，甚至死亡。

四、維生素D的生理作用及營養(yǎng)狀況評估的意義

(一)維生素D的生理作用

1. 維持機體鈣、磷平衡

維生素D主要以1,25(0H)D的形式在小腸、骨、腎等靶器官起作用，維持細(xì)胞內(nèi)、外鈣濃度，調(diào)節(jié)鈣、磷代謝。1,25(0H)₂D與甲狀旁腺激素共同作用維持血鈣水平穩(wěn)定。當(dāng)血鈣濃度降低時，甲狀旁腺激素分泌增加，刺激腎臟中的1α羥化酶，增加1,25(OH)D的合成，促進腸道鈣磷的重吸收以及腎小管鈣的重吸收；1,25(0H)₂D還直接作用于成骨細(xì)胞，并通過成骨細(xì)胞間接作用于破骨細(xì)胞，從而影響骨形成和骨吸收，維持骨組織與血液循環(huán)中鈣、磷的平衡。

2.參加體內(nèi)免疫調(diào)節(jié)

隨著在體內(nèi)很多組織、細(xì)胞上發(fā)現(xiàn)1,25(0H)D的受體，包括單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、活化的T細(xì)胞、B細(xì)胞等，人們提出了1,25(0H)D誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞混合和分化、調(diào)節(jié)T細(xì)胞功能以及細(xì)胞因子分泌等觀點，其中維生素D對單核巨噬細(xì)胞功能調(diào)節(jié)的研究發(fā)現(xiàn)維生素D具有的激素樣作用可能在機體免疫調(diào)節(jié)中起重要作用。目前，維生素D已在治療銀屑病等皮膚疾病中使用。近年來的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)維生素D水平與心血管疾病、2型糖尿病、肺結(jié)核等多種疾病的發(fā)生風(fēng)險存在負(fù)相關(guān)。

(二)維生素D營養(yǎng)狀況評估的意義

維生素D營養(yǎng)狀況評價夠顯著改善維生素D缺乏率，并能從危險因素階段進行干預(yù)，提升國民健康水平。維生素D是與健康密切相關(guān)的脂溶性維生素，維生素D缺乏和不足均會影響健康。針對維生素D的營養(yǎng)現(xiàn)狀、缺乏原因及危害、防治措施、安全性等方面進行指導(dǎo)，對促進維生素D營養(yǎng)健康至關(guān)重要。

第二部分 維生素D營養(yǎng)狀況評價辦法

維生素D營養(yǎng)狀況評價應(yīng)依據(jù)維生素D缺乏的病因、臨床表現(xiàn)、血生化及骨骼X線檢查。應(yīng)注意早期的神經(jīng)興奮性增高的癥狀無特異性，僅據(jù)臨床表現(xiàn)的診斷準(zhǔn)確率較低；血生化與骨骼X線的檢查為診斷的可靠指標(biāo)；血清25(OH)D水平為最可靠的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

一、一般情況

1. 一般信息：年齡，性別，職業(yè)等。

2. 膳食史及疾病史

(1)膳食史：詢問最近1～3個月的膳食攝入情況。如飲食是否規(guī)律，食欲如何，食物攝入情況，特別注意詢問富含維生素D及相關(guān)食物的攝入頻率及數(shù)量，有無過量維生素D攝入史，富含維生素D的食物及含量見表3。

(2)健康狀況：詢問疾病史、服藥史(服藥史最好特別指出維生素D補充劑及含有維生素D的補充劑)及個人生活習(xí)慣。維生素D缺乏的高危因素分為疾病史(影響維生素D需求量增加、脂肪消化吸收障礙的疾病，如胃腸道慢性疾病、手術(shù)史、肝病史、厭食癥等；高血磷、高血鈣、高鈣尿癥及低甲狀旁腺素血癥)和孕婦或乳母(詢問孕周，嬰幼兒應(yīng)詢問年齡及喂養(yǎng)情況)。
(3)戶外活動：每天白天戶外活動時間是否超過半小時。

二、體格檢查

1. 基本項目

由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的檢查人員測量受檢者的身高、體重和腰圍，身高、體重測量采用體檢秤，腰圍測量采用腰圍軟尺(精確到0.1cm)；并計算體重指數(shù)。

3.神經(jīng)系統(tǒng)

早期佝僂病與早期維生素D過量有神經(jīng)系統(tǒng)重疊癥狀，如神經(jīng)興奮性增高，多汗、煩鬧、易激惹、汗多刺激頭皮而搖頭。維生素D缺乏性手足搐搦癥有手足搐搦多見、嚴(yán)重者可表現(xiàn)為喉痙攣，甚至驚厥，并有程度不等的活動期佝僂病的表現(xiàn)。發(fā)作停止后，意識恢復(fù)，精神委靡而入睡，醒后活潑如常，發(fā)作次數(shù)可數(shù)日1次或1日數(shù)次，甚至多至1日數(shù)十次。一般不發(fā)熱，發(fā)作輕時僅有短暫的眼球上竄和面肌抽動，神志清楚。

4.體征

維生素D缺乏性手足搐搦癥隱匿型，可通過刺激神經(jīng)、肌肉而引出下列體征：面神經(jīng)征：以手指尖或叩診錘驟擊患兒顫弓與口角間的面頰部(第7腦神經(jīng)孔處)，引起眼臉和口角抽動為面神經(jīng)征陽性，新生兒期可呈假陽性；腓反射：以叩診錘驟擊膝下外側(cè)腓骨小頭上腓神經(jīng)處，引起足向外側(cè)收縮者即為排反射陽性；束臂征：以血壓計袖帶包裹上臂，使收縮壓維持在25mmHg(1mmHg=0.133kPa)以上，5min之內(nèi)該手出現(xiàn)痙攣癥狀，屬束臂征陽性。6月齡以上患兒維生素D缺乏性佝僂病可表現(xiàn)出一系列骨骼畸形。

三、輔助檢查

1. X線檢查

營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病早期骨骼X線可正?；蜮}化帶稍模糊。維生素D缺乏活動期可因繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進和鈣、磷代謝失常，引起典型的骨骼改變，表現(xiàn)部位與該年齡骨骼生長速度較快的部位相一致；活動期X線顯示長骨鈣化帶消失，干骺端呈毛刷樣、杯口狀改變；骨骺軟骨盤(生長板)增寬(>2mm)；骨質(zhì)稀疏，骨皮質(zhì)變??；可有骨干彎曲畸形或青枝骨折，骨折可無臨床癥狀。骨軟化癥X線檢查最常見的現(xiàn)象是骨密度下降、骨皮質(zhì)變薄、骨質(zhì)疏松、畸形和骨折。維生素D中毒者可見長骨干骺端鈣化帶增寬(>1mm)致密、骨干皮質(zhì)增厚，骨質(zhì)疏松或骨硬化，顱骨增厚，呈現(xiàn)環(huán)形密度增深帶，重癥時心、腦、腎、大血管或皮膚有鈣化灶。

2.血尿檢測

維生素D中毒者可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，脫水和電解質(zhì)紊亂；早期血鈣升高多>2.75mmol/L，尿鈣呈強陽性(Sulkowich反應(yīng))，尿常規(guī)檢查示尿蛋白和隱血陽性，嚴(yán)重時可見紅細(xì)胞、白細(xì)胞、管型。維生素D缺乏性手足搐搦癥，總血鈣<1.75mmol/L，離子鈣<1.0mmol/L，隱匿期血清鈣多在1.75～1.88mmo/L；典型發(fā)作期血清鈣<1.75mmol/L早期佝僂病血清25(0H)D下降，甲狀旁腺激素升高，一過性血鈣下降，血磷降低，堿性磷酸酶正?；蛏愿摺?/span>

3.B超檢查

維生素D中毒者重癥時可有腎結(jié)石、腎鈣鹽沉著甚至腎萎縮。

4.血清25(0H)D水平測定

25(0H)D是人體中含量最多、最穩(wěn)定、半衰期最長的維生素D代謝產(chǎn)物，其血清濃度水平是反映維生素D營養(yǎng)狀況的最佳指標(biāo)。 具體見表1。

第三部分 實施維生素D營養(yǎng)狀況評價的人員機構(gòu)及流程

一、實施篩查的人員與機構(gòu)

1. 公共營養(yǎng)師：是維生素D營養(yǎng)狀況評價的主要人員，咨詢者可以通過這個過程獲得改善健康的信息，進而達(dá)到改善健康的目的。公共營養(yǎng)師可以進行人體營養(yǎng)狀況評價、管理和指導(dǎo)；進行膳食營養(yǎng)評價、管理和指導(dǎo)；對食品及配方進行營養(yǎng)評價；進行營養(yǎng)知識的咨詢與宣教。

2. 基層醫(yī)療機構(gòu)：是維生素D營養(yǎng)狀況的主要監(jiān)測機構(gòu)，在日常初級醫(yī)療保障工作中建立良好的維生素D營養(yǎng)狀況評價及管理體系，及時發(fā)現(xiàn)具有維生素D缺乏及中毒的人群，主動開展風(fēng)險篩查，對于促進全民健康具有重要益處。同時，基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立專業(yè)的維生素D相關(guān)專業(yè)知識的普及流程。

3. 體檢機構(gòu)：對于常規(guī)監(jiān)測過程中維生素D水平不足及缺乏人群進行全面體檢及建議其至?？凭驮\非常重要。

4. 維生素D營養(yǎng)缺乏人群可能就診的相關(guān)科室：維生素D缺乏及過量患者不僅會出現(xiàn)在骨科，還可能會出現(xiàn)在老年科，兒?？萍绑w檢中心等，對于高危人群，如孕婦、兒童及老人等應(yīng)開展相應(yīng)評估，如有異常建議其到專科就診。

二、維生素D營養(yǎng)狀況人群篩查的實施流程

在普通人群中因地制宜地進行維生素D營養(yǎng)狀況評估，根據(jù)風(fēng)險及合并危險因素的情況進行分層干預(yù)。具體參考值見表1，流程見圖1。

第四部分 維生素D營養(yǎng)狀況改善

一、維生素D營養(yǎng)狀況改善的目的

對維生素D營養(yǎng)缺乏或過量人群進行評價及干預(yù)的目的是預(yù)防和延緩維生素D相關(guān)營養(yǎng)疾病的發(fā)生。

二、維生素D營養(yǎng)狀況改善的內(nèi)容

(一)維生素D水平正?；虿蛔闳巳海A(yù)防維生素D缺乏

1. 保證日光照射

人體所需維生素D約90%由皮膚內(nèi)合成，每天接受日光照射(包括漫射)約30min即可滿足人體維生素D的需求。

2. 膳食攝入

保證富含維生素D食物攝入，非強化食品中天然維生素D主要來源于動物性食品，如高脂海魚、動物肝臟、蛋黃等，強化食品如配方奶粉、維生素A/D強化牛奶等。

3. 維生素D制劑

針對一些特殊人群，如嬰兒、孕婦、乳母及老年人，應(yīng)據(jù)情況予以維生素D制劑補充約400～800U/d。

(二)維生素D缺乏性佝僂病者予以維生素D治療

1. 增加戶外活動和日光照射平均戶外活動1～2h/d,夏秋季節(jié)多曬太陽，主動增加日光照射。
2. 膳食調(diào)整保證富含維生素D食物攝入，適當(dāng)添加補充含鈣豐富食物，如奶及奶制品、豆制品、海產(chǎn)品等或鈣強化食品。
3. 維生素D制劑補充治療可口服或肌肉注射，多以口服為主，可予以每日療法或大劑量沖擊療法，維生素D 2000U/d為最小治療劑量，療程至少3個月，治療3個月后評估治療反應(yīng)，確定是否需要進一步治療。存在影響胃腸道吸收維生素D情況時，可予以肌肉注射維生素D制劑15～30萬U/次，并根據(jù)需要結(jié)合口服維生素D制劑治療，用藥2個月左右后隨訪監(jiān)測，肌肉注射用藥也可根據(jù)需要重復(fù)使用。若隨訪癥狀、體征無改善應(yīng)考慮其他病因引起的佝僂病，做進一步檢查或轉(zhuǎn)診。所有療法均需后續(xù)持續(xù)補充預(yù)防劑量的維生素D。
4. 保證充足的鈣的營養(yǎng)在維生素D缺乏的治療期間非常重要，鈣的補充以從食物中獲取最好，必要時可補充鈣劑。需要注意的是鈣劑補充并不能替代維生素D的補充。
5. 2022年ESPEN微量營養(yǎng)素指南建議對于反復(fù)缺乏維生素D的患者，應(yīng)連續(xù)服用維生素D 2個月，劑量為每日4000～5000U(100～125μg)，使血液中的25(0H)D水平達(dá)到40～60μg/L,還可能需要更多的劑量。缺乏的嚴(yán)重程度和治療所需的劑量將決定血液測定的頻率，以保證療效和安全性。

(三)維生素D中毒的預(yù)防及治療

避免長期、大劑量使用維生素D制劑，如采取大劑量沖擊療法，需注意監(jiān)測血清25(0H)D水平防止出現(xiàn)維生素D中毒。中毒者應(yīng)立即停服維生素D制劑，轉(zhuǎn)診至內(nèi)分泌?？七M一步處理。

(四)膳食維生素D推薦攝入量

維生素D的推薦攝入量詳見表4。脂肪含量高的海魚、蛋黃、動物肝臟和奶油中維生素D含量相對較多，奶和瘦肉中含量較少，強化維生素D食品中含量差異較大。常見食物中維生素D含量見表3。

注：維生素D 單位換算關(guān)系1μg=40U。

三、維生素D缺乏或過量人群的隨訪管理

1. 建立健康檔案，登記個人信息：以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或定點醫(yī)療服務(wù)單位為依托，建立人群健康檔案，完善個人信息的登記，形成連續(xù)的、可追蹤風(fēng)險管理模式。

2. 定期隨訪：每3～6個月進行面對面或電話訪談，了解人群目前的飲食、運動情況，提醒正在接受臨床干預(yù)的高危人群定期完成干預(yù)效果評估并及時記錄相關(guān)數(shù)據(jù)，并與建檔數(shù)據(jù)及上一次評估數(shù)據(jù)進行比較，及時掌握動態(tài)變化。

3. 監(jiān)測轉(zhuǎn)歸：所有高危人群每年至少進行1次檢測；所有接受干預(yù)的高危人群，應(yīng)根據(jù)前述的干預(yù)效果評估要求進行臨床轉(zhuǎn)歸的監(jiān)測。

第五部分 總結(jié)與展望

維生素D在所有的脊椎動物包括人類中的主要生理功能是維持血清鈣和磷的濃度在正常范圍內(nèi)，近年來的大量研究證實維生素D還具有骨骼外健康效應(yīng)，參與組織細(xì)胞分化、增殖和活性調(diào)節(jié)，對機體免疫功能具有調(diào)節(jié)作用。針對維生素D的營養(yǎng)現(xiàn)狀。缺乏原因及危害、防治措施、安全性等方面進行指導(dǎo)，對促進維生素D營養(yǎng)健康至關(guān)重要。

本專家共識為人群提供了一個經(jīng)濟效益高、可操作性強的維生素D營養(yǎng)狀況篩查及管理模式，通過篩查-干預(yù)-評估環(huán)節(jié)的循環(huán)往復(fù)，能更好地實現(xiàn)維生素D水平預(yù)防或過量預(yù)防關(guān)口前移的目標(biāo)。

參考文獻(xiàn)

[1] 徐璐, 高慧, 邢光亮, 等. 1,25二羥維生素D_3與高血壓病的研究進展[J]. 醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報, 2014, 27(5): 527-530.
[2] Medrano M, Carrillo-Cruz E, Montero l, etal. Vitamin D: Effect on Haematopoiesis and Immune System and Clinical Applications[J]. Int J Mol Sci, 2018,19(9):2663.
[3] 國家衛(wèi)生健康委員會法規(guī)司. 關(guān)于發(fā)布《人群維生素D缺乏篩查方法》等2項推薦性衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的通告[EB/OL].(2020-05-29)[2023-01-03].http://www.nhc gov.cn/fzs/s7852d/202005/46557f1d399249989b294c5775bdfde0.shtml.
[4] Berger MM, Shenkin A, Schweinlin A, etal ESPEN micronutrient guideline[J]. Clin Nutr, 2022, 41(6): 1357-1424.
[5] Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D[M]. Washington, DC: National Academy Press,2010.
[6] Sooriyaarachchi P, Jeyakumar DT, King N, etal Impact of vitamin D deficiency on COVID-19[J]. Clin Nutr ESPEN, 2021,44: 372-378.
[7] McAree T, Jacobs B, Manickavasagar T, etal. Vitamin D deficiency in pregnancy-still a public health issue[J].Matern Child Nutr; 2013, 9(1): 23-30.
[8] 趙麗云, 丁鋼強, 趙文華. 2015-2017年中國居民營養(yǎng)與健康狀況監(jiān)測報告[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社, 2022.
[9] Manson JE, Bassuk SS, Buring JE.Vitamin D, Calcium,and Cancer: Approaching Daylight?[J]. JAMA, 2017, 317(12): 1217-1218.
[10] Yin L, Ordó?ez-Mena JM, Chen T, etal. Circulating 25-hydraxyvitamin D serum concentration and total cancer incidence and mortality: a systematic review and meta-analysis[J]. Prev Med, 2013, 57(6):753-764.
[11] Han J, Guo X, Yu X, etal. 25-Hydroxyvitamin D and Total Cancer Incidence and Mortality: A Meta-Analysis of Prospective Cohort Studies{J]. Nutrients, 2019, 11(10): 2295.
[12]Keum N, Giovannucci E. Vitamin D supplements and cancer incidence and mortality: a meta-analysis[J]. Br J Cancer, 2014, 111(5): 976-980.
[13]Keum N,Lee DH, Greenwood DC, etal. Vitamin D supplementation and total cancer incidence and mortality:ameta-analysis of randomized controlled trials[J]. Ann Oncol, 2019, 30(5): 733-743.
[14] Cardoso AT, Nanji L, Costa J, etal.[Analysis of the Cochrane Review: Vitamin D supplementation for prevention of cancer in adults Cochrane Database Syst Rev. 2014,6:CD007469][J]. Acta Med Port, 2014, 27(4): 411-413.
[15] Dimitrakopoulou VI, Tsilidis KK, Haycock PC, etal. Circulating vitamin D concentration and risk of seven cancers: Mendelian randomisation study[J]. BMJ, 2017, 359j4761.
[16] Manson JE, Cook NR, Lee IM, etal. Vitamin D Supplements and Prevention of Cancer and Cardiovascular Disease[J]. N Engl J Med, 2019, 380(1): 33-44.
[17] Bateman RM, Sharpe MD, Jagger JE, etal. 36th International Symposium on Intensive Care and
Emergency Medicine: Brussels, Belgium. 15-18 March 2016[J]. Crit Care, 2016, 20(Suppl 2):94.
Burgaz A, Byberg L, Rautiainen S, etal. Confirmed hypertensian and plasma 25(0H)D concentrations amongst elderly men[J]. J Interm Med, 2011, 269(2): 211-218.
[19] Zhang R, Li B, Gao X, et al. Serum 25-hydroxyvitamin D and the risk of cardiovascular disease: dose-response meta-analysis of prospective studies[J]. Am J Clin Nutr, 2017, 105(4): 810-819.
[20] Durup D, Jorgensen HL, Christensen I, etal. A Reverse J Shaped Association Between Serum 25-Hydraxyvitamin D and Cardiovascular Disease Mortality: The CopD Study[J].J Clin Endocrinol Metab, 2015, 100(6): 2339-2346.
[21] Brandum-Jacobsen P. Benn M,Jensen GB, etal. 25-hydroxyvitamin d levels and risk of ischemic heart disease, myocardial infarction, and early death: population-based study and meta-analyses of 18 and 17 studies{J]. Arteriosder Thromb Vasc Biol, 2012, 32(11):2794-2802.
[22] Zhou R,Wang M, Huang H, etal. Lower Vitamin D Status Is Associated with an Increased Risk oflschemic Stroke:A Systematic Review and Meta-Analysis[J]. Nutrients, 2018, 10(3): 277.
[23] Taylor AV, Wise PH. Vitamin D replacement in Asians with diabetes may increase insulin resistance[J]. Postgrad Med J,1998,74(872):365-366.
[24] Kaur G, Singh J, Kumar J. Vitamin D and cardiovascular disease in chronic kidney disease[J]]. Pediatr Nephrol, 2019,34(12): 2509-2522.
[25] MeCarthy K, Laird E,O'Halloran AM, etal. Association between vitamin D deficiency and the risk of prevalent type 2 diabetes and incident prediabetes: A prospective cohort study using data from The Irish Longitudinal Study on Ageing (TILDA)[J]. EClinicalMedicine, 2022, 53: 101654.
[26] Lips P, Eekhoff M, van Schoor N, etal. Vitamin D and type 2 diabetes[J]. J Steroid Biochem Mol Biol, 2017, 173: 280-285.
[27] 文章新, 劉紅, 盛志峰, 等. 維生素D及其受體對糖尿病腎病保護作用的研究進展[J].中國醫(yī)師雜志, 2021,23(12): 1901-1904.
[28] Erratum: Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Update Work Group. KDIGO 2017 Clinical Practice Guideline Update for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD)[J].Kidney Int Suppl (2011), 2017, 7(3): e1.
[29] Williams S,Malatesta K, Norris K. Vitamin D and chronic kidney disease[J]. Ethn Dis, 2009, 19(4 Suppl 5): S5-8-11.
[30] Priyadarshini G, Parameswaran S, SahooL etal. Vitamin D deficiency in chronic kidney disease: Myth or reality?[J]. Clin Chim Acta, 2021, 523: 35-37.
[31] lean G. Lataillade D, Genet L, etal. Impact of hypovitaminosis D and alfacalcidol therapy on survival of hemodialysis patients: results from the French ARNOS study[J]. Nephron Clin Pract, 2011, 118(2): c204-210.
[32] Delanaye P,Weekers L, Warling X, etal. Cholecalciferol in haemodialysis patients a randomized, double-blind, proof-of-concept and safety study[J]. Nephrol Dial Transplant 2013, 28(7): 1779-1786.
[33] 雒志恒, 吳婕, 祁珊珊, 等.維生素D系統(tǒng)在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的作用研究進展[J].現(xiàn)代免疫學(xué), 2016, 36(5): 420-423.
[34] Vasile M, Corinaldesi C, Antinozzi C, etal. Vitamin D in autoimmune rheumatic diseases: A view inside gender differences[J]. Pharmacol Res, 2017, 117: 228-241.
[35] Hahn I, Cook NR, Alexander EK, etal. Vitamin D and marine omega 3 fatty acid supplementation and incident autoimmune disease: VITAL randomized controlled trial[J]. BMJ,2022,376:e066452.
[36] 馮家立, 徐魯. 武漢地區(qū)10067例體檢者維生素D營養(yǎng)狀況分析[J].大醫(yī)生, 2022,7(20):1-4.